George A. Toledo, MD

Je reconnais que les informations que je soumets peuvent inclure des renseignements médicaux protégés (« RMP ») tels que définis par la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act). Je comprends que ces informations seront transmises électroniquement au cabinet médical que j’ai sélectionné. En cochant cette case, je consens à la transmission électronique de mes informations afin de prendre rendez-vous ou de demander des services connexes. De plus, je déclare avoir le pouvoir de faire cette déclaration, soit en tant que personne concernée par ce formulaire, soit en tant que représentant légal de cette personne. Je comprends que, bien que ce formulaire utilise le chiffrement pour protéger mes informations lors de la transmission, aucune communication électronique ne peut être garantie comme étant totalement sécurisée. Pour plus d’informations sur la politique de confidentialité du Dr George A. Toledo, veuillez consulter [lien manquant]. notre politique de confidentialité.